姓名

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（二寸免冠照）

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面貌

出生年月

工作单位

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推荐单位联系人

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有无违法违纪行为（有   无   ）

何时何地受到何种惩处：

个人工作简历（字数在500字以内）

主要事迹（字数在1500字以内）

获得荣誉情况

推荐单位意见：

该推荐对象近三年来无违法违规违纪行为，各方面信誉良好，符合申报条件，同意推荐。

盖  章   

年   月    日

本人承诺上述材料、事迹真实可靠。

签字